Loyer : _____________
Charges : _____________
Total : _____________
Reηu de ___________________________ ( nom du locataire)
La somme de _______________________
Correspondant ΰ la location du logement situι :
Pour la pιriode du ..... / ..... / .......... au ..... / ..... / ..........
Fait le ..... / ..... / ..........
Signature du bailleur :